北京：医耗联动 拟建立职工大病保险制度

今年北京市医疗保障将有大动作。继实行居民大病保险后，将探索建立城镇职工大病保险制度。专家表示，这一政策对一些效益不好的单位职工会带来很大帮助。6月中旬，医疗服务价格将进行大范围调整，涉及项目达6600余个。为堵住医保基金这个老百姓“救命钱”的漏洞，将对所有定点医药机构实现督查，出台举报奖励办法。

5月6日，北京市召开2019年医疗保障工作会议。这是北京市医疗保障局组建以来，全市首次召开医保工作会议。记者从会上获悉，北京市将探索建立城镇职工大病保险制度，这是继居民大病保险后，北京市在职工医疗救助上的一次重要制度探索。

解决患大病职工医药费负担重等问题

按照国务院统一安排，今年将继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。同时，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

会上，北京市医保局局长于鲁明在报告工作时表示，今年，围绕“两不愁、三保障”目标，将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度，降低起付标准，提高报销比例，逐步提高封顶线。探索建立城镇职工大病保险制度，提高对大病患者和困难群众保障的精准性，从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。

对于职工的大病救助，近年来北京市不断加大政策力度。自2001年起，北京建立“门诊特殊疾病”制度，对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且360天内只收取一个起付线。北京市医保部门不断完善特殊病政策，调整增加特殊病病种，北京市门诊特殊病范围从最初的3种扩充到了11种。

专家建议职工大病保险要甄别对象

对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁介绍，城乡居民医保由于缴费低、待遇水平也相对较低，患大病后引发灾难性的支出，非常可能导致因病致病。“因此城乡居民的大病保险有制度的必然性。而多数城镇职工在单位往往有一些工会互助医疗、补充医疗等第二层次的保障，因此长期以来没有提出建立职工大病保险制度。”

不过，孙洁也提出，一些效益不好的单位职工，第二层次的保障水平也比较低，在面临大病时也非常脆弱。建立城镇职工的大病保险制度对于这些人，也会带来很大的帮助。

“考虑到医保基金的承受能力，建立职工大病保险制度，一定要将制度设计精益，甄别对象。对于保障水平高的企业职工，不要使制度带来医保基金的过度支出，保障该保障的对象，把有限的医保基金用在需要的人身上。”孙洁说。

医耗联动

医疗服务价格调整6月中旬全面实施

按照北京市委市政府的部署，下月中旬，将全面实施医耗联动综合改革。

这项改革，是北京市20年来对医疗服务价格进行的首次大范围调整。在价格管理方面，改革涉及项目数量多、变化大，新规范调整的项目总量将达到6600余个。

北京市副市长卢彦表示，过去医疗机构依赖以药养医、以耗材养医，自2017年实施医药分开综合改革以来，改变了“以药养医”的情况，今年将要实施的医耗联动综合改革也将改变以耗材养医的情况，这对北京市的医疗、医保体制将带来意义深远的变化。

北京市医保局相关负责人介绍，该局在改革中将同时保证兜底政策，确保改革后参保人员的负担不加重，“包括提高住院报销的封顶线;提高医疗救助标准;对长期住院的精神病患者，医疗费用个人负担医保兜底;医疗机构的医保支付标准适当上调等。”这位负责人说。

按照北京市的工作进度，改革将同时调整完善城镇职工和城乡居民住院报销封顶线、大病保险报销政策、精神疾病定额和单病种付费标准，以及困难群体救助等医保配套政策。

今年，北京市还将对信息系统进行改造和调试运行，从5月9日分批对定点医疗机构进行系统操作培训，5月15日后将跟踪医保信息系统升级对接调试情况，同步做好压力测试和模拟运行。

按照市医改办统一部署，北京市医保局将对整体价格政策和医保政策进行解读培训;建立数据监测分析体系，密切跟踪费用变化，及时发现风险隐患，采取有效应对措施。

欺诈骗保

门诊、住院拟用人脸识别技术打击骗保

医保基金是老百姓的“救命钱”。昨天，于鲁明在报告工作时表示，首都欺诈骗保形势严峻。一些医疗机构引导患者过度就医，有社区一级的医疗机构，年医疗费用最高的竟达到近亿元。

今年，在打击欺诈骗保和提高医保管理水平方面，北京市将会做哪些工作?

于鲁明介绍，北京市将全面加大对欺诈骗保行为的震慑力度。对所有定点医药机构实现督查全覆盖，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，限期整改到位。

探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。

在管理制度方面，于鲁明表示，北京市医保局将会同相关部门出台举报奖励办法，确保件件能查实、件件有回音。建立积分考核制度，强化协议管理，将考核结果与医保基金总额控制指标挂钩。

在定点医疗机构方面，北京今年还将推进医保诚信评价体系建设，健全信息披露制度，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。探索建立“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。

于鲁明介绍，今年北京还将梳理现行医药价格政策，建立价格信息监测和系统分析机制。

“北京市纳入协议管理的医药机构数量是上海的2倍，一些医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符，通过免起付线等方式诱导患者就医;还有的利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，不择手段挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。对这些现象和问题，我们必须保持高度警惕，敢于担当、敢于出手、敢于亮剑。”——北京市医保局局长于鲁明(记者 吴为)